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医疗纠纷:未按规范修改病历--医方承担主要责任

来源:天津医疗纠纷律师浏览次数:7 时间:2019-05-31 16:39

导读:医方在治疗过程中应当严重掌握手术指征,并且在变更手术方案时,应当及时与患者或家属进行沟通,并取得其知情同意,保障患者及其家属的知情权和选择权。

一:基本案情

2017年2月26日18时许,孕妇周某因“孕39+3周,下腹痛3小时”入住被告产科待产。因胎心监护显示胎心率异常,当天21时许,被告对孕妇实施剖腹产手术,剖腹产手术记录记载:于子宫下段膀胱腹膜反折交界处下2cm弧形切开腹膜反折,横行切开子宫下段肌层3cm,用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm,破膜可见羊水III浑浊,量约400ml,吸尽羊水后,右手从胎头下方进入宫腔,将胎头缓慢脱出子宫口,头位娩出一活女婴,阿氏评分4分,肌张力-2,喉反射-1,呼吸-2,肤色-1,经胎粪吸引,刺激,正压通气后转儿科治疗。

2017年3月1日湖南省儿童医院出具《居民死亡医学证明(推断)》并记载:王毛毛出生日期2017年2月26日,死亡日期3月1日06:50,死亡地点医疗卫生机构,死亡原因呼吸、循环衰竭。

后产妇及其家属对被告医院的诊疗过程存在质疑,于是要求复印病历。但是后续医患双方在法院比对封存病历和复印病历时发现病历存在以下问题:1、2月26日的《胎儿监护报告单》胎心率基线得分1,但1左边留有一团笔迹涂改痕迹。2、原、被告双方封存的《病程记录(二)》中添加了“电话汇报刘**主治医师”词语。3.部分护理记录内容错误(医方解释:由于主班护士的大意,把患儿张志辉宝宝的护理相关记录夹到了王宝宝的病历里面)。

后法院委托当地医学会进行医疗损害责任鉴定,但是医学会以无法确认病历真实性、完整性为由终止鉴定。

二:争议焦点

医方修改病历的行为是否可以认定为篡改或伪造病历?

三:医疗行为分析

1、孕妇因胎心率异常,存在剖腹产指征,医方对此评估及诊疗措施符合诊疗规范。

2、由于《胎儿监护报告单》被涂改而无法判断真实胎心率基线评分,其病历书写不符合《病历书写基本规范》第七条只规定,并导致本案关键事实无法查明。

四:法律责任分析

1、《中华人民共和国侵权责任法》 第五十八条 规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

2、《胎儿监护报告单》涂改痕迹成一团状态,无法分辨,且即使是笔误,也没有按法定的方法涂改,总之被告医院未按照法定方法修改病历,应当属于法律意义上的篡改行为。

3、由于被告医院行为触犯了侵权责任法第五十八条之情形,应当推定医疗机构存在过错,在医疗机构无法证明其不存在医疗过错的情况下,医疗机构应当承担损害赔偿责任。

4、本案由于病历真实性存在问题而无法鉴定,直接导致被告医疗机构无法完成其不具有医疗过错的举证责任,所以,被告医疗机构应当承担相应的损害赔偿责任。

5、由于分娩过程难免存在一定医疗风险,是目前医疗技术难以完全避免的,医疗风险是医疗行为的固有属性。所以本案需要考虑分娩风险与本案损害后果的因果关系及参与度。如果仅仅因为被告方无法证明其不存在医疗过错而让其承担全部责任,难以公平,容易打击医疗机构的积极性,不利于医疗技术的进步。

五:判决结果

法院判决被告医院承担70%赔偿责任,即赔偿原告各项经济损失共计477455.37元。


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